ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) یک پاتوژن مقاربتی است که منجر به بروز بیماری‌های آنوژنیتال و سرطان حلقه دهانی در مردان و زنان می‌شود. عفونت مزمن با انواع پرخطر HPV تقریباً عامل اصلی سرطانهای دهانه رحم می‌باشد. از زمان استفاده از واکسن‌ها، عفونت‌ها و پیش سرطانهای مرتبط با HPV (سلول‌های غیرطبیعی در دهانه رحم که می‌توانند به سرطان منجر شوند) به طرز قابل توجهی کاهش یافته‌اند.
واکسن‌هایی برای پیشگیری از عفونت HPV و بروز بیماری‌های مرتبط با آن تولید شده‌اند. در این مقاله، مطالب مرتبط با توصیه‌های ایمنی عمومی، واکسیناسیون در جمعیت‌های خاص و ایمنی واکسن بررسی خواهد شد.
واکسن‌های موجود
سه واکسن مختلف که از نظر تعداد HPV موجود در آن‌ها و نیز از نظر هدف متفاوت هستند، از نظر بالینی تولید شده‌اند. اما همه آن‌ها همه جا در دسترس نیستند:
- واکسن چهار ظرفیتی (HPV (Gardasil انواع ۶ ،۱۱ ،۱۶ و ۱۸ را هدف قرار می‌دهد.
- واکسن ۹ ظرفیتی (Gardasil 9) همان انواع HPV را که واکسن چهار ظرفیتی (۶، ۱۱، ۱۶ و ۱۸) هدف قرار می‌دهد و همچنین انواع ۳۱، ۳۳، ۴۵، ۵۲ و ۵۸ را هدف قرار می‌دهد.
- واکسن دو ظرفیتی (Cervarix) انواع HPV 16 و ۱۸ را هدف قرار می‌دهد.
این‌ها همه واکسن‌های پیشگیری کننده هستند که برای جلوگیری از عفونت اولیه HPV و ضایعات مرتبط با HPV طراحی شده‌اند. واکسن‌های درمانی که برای تحریک رگرسیون ضایعات مرتبط با HPV موجود طراحی شده‌اند، در حال تولید هستند اما از نظر بالینی در دسترس نیستند.
اساس و پایه
زنان
واکسیناسیون با واکسن ۹ ظرفیتی، چهار ظرفیتی یا دو ظرفیتی HPV با محافظت ایمن در برابر سرطان‌هایی که می‌تواند از عفونت مزمن HPV حاصل شود، مزایای مستقیمی را برای دریافت کنندگان زن به همراه دارد. این اثر پیشگیرانه قابل توجه‌ترین و بهترین مطالعه در مورد سرطان دهانه رحم است که یکی از شایع ترین سرطانهای مربوط به زنان در سراسر جهان است. انواع ۱۶ و ۱۸ HPV که توسط هر سه واکسن HPV مورد هدف قرار می‌گیرند، تقریباً ۷۰ درصد از کل سرطانهای دهانه رحم را در سراسر جهان ایجاد می‌کنند و HPV نوع ۳۱ ، ۳۳ ، ۴۵ ، ۵۲ و ۵۸ که توسط واکسن ۹ ظرفیتی مورد هدف قرار می‌گیرند مسئول ۲۰ درصد باقیمانده هستند. HPV نوع ۱۶ و ۱۸ نیز تقریباً ۹۰ درصد از سرطانهای مقعد و بخش قابل توجهی از سرطانهای واژن ، فرج و گلو دهانی را ایجاد می‌کنند. واکسیناسیون با واکسن HPV چهار ظرفیتی یا ۹ ظرفیتی نیز از زگیل‌های آنژنیت جلوگیری می‌کند (۹۰ درصد آن‌ها توسط HPV نوع ۶ و ۱۱ ایجاد می‌شوند). اگرچه ضایعات خوش خیم هستند، اما با عوارض جسمی و روانی همراه هستند و با درصد بالایی از شکست در درمان همراه هستند. عوارض جانبی واکسیناسیون HPV معمولاً به واکنش‌های خفیف موضعی محدود می‌شود.
مطالعات مختلف مدل سازی مزایای بالقوه واکسیناسیون HPV را مشخص کرده است که به نظر می‌رسد برای محدوده سنی توصیه شده مقرون به صرفه باشد. همچنین در محیط‌هایی که میزان واکسن در بین زنان زیاد بوده است، شواهدی از ایمنی در بین مردان با سنین مشابه نیز وجود دارد که با کاهش زگیل‌های تناسلی خود را نشان می‌دهد.
مردان
واکسیناسیون HPV با محافظت ایمن در برابر سرطان‌هایی که می‌توانند در اثر عفونت مزمن HPV حاصل شوند، به طور مستقیم به سود دریافت‌کنندگان مرد است. انواع ۱۶ و ۱۸ HPV تقریباً ۹۰ درصد از سرطانهای مقعد و میزان قابل توجهی از سرطانهای گلو دهانی و آلت تناسلی را ایجاد می‌کنند. واکسیناسیون با واکسن ۹ ظرفیتی یا چهار ظرفیتی نیز از زگیل‌های آنوژن (که ۹۰ درصد آن توسط HPV نوع ۶ و ۱۱ ایجاد می‌شود) محافظت می‌کند. بار کلی سرطان‌ها و پیش سرطانهای مرتبط با HPV در مردان کمتر از سرطان دهانه رحم در زنان است. با این وجود، علی‌رغم کمتر بودن مزیت مطلق و مستقیم واکسیناسیون HPV در مردان در مقایسه با زنان، مزایای کلی واکسیناسیون مردان بیش از خطرات احتمالی آن است که به دلیل مزایای مصونیت جمعی ناشی از ایمنی گروهی و امنیت تایید شده واکسن‌های HPV است.
مدل‌های مختلف نشان داده‌اند که واکسیناسیون هم زنان و هم مردان در کاهش عفونت HPV و بیماری مفیدتر از واکسیناسیون فقط زنان است، اگرچه واکسیناسیون مردان مقرون به صرفه‌تر از واکسیناسیون زنان نیست. با این حال، عدم اطمینان در مورد متغیرهای مختلف که اثر واکسیناسیون مردان را تحت تأثیر قرار می‌دهد، تجزیه و تحلیل مقرون به صرفه بودن را محدود می‌کند. این موارد شامل اثر واکسن و مدت زمان محافظت، پوشش واکسن زنان، اثر مصونیت جمعی، دامنه نتایج بهداشتی و تأثیر بیماری‌های مرتبط با HPV بر کیفیت زندگی است.
در محیط‌هایی که منابع محدود است، گروه‌های متخصص توصیه می‌کنند که تلاش‌های بهداشت عمومی در درجه اول بر واکسیناسیون زنان جوان تمرکز کند، گروهی که مزیت مطلق و مقرون به صرفه بودن واکسن HPV در آن‌ها در بالاترین حد ممکن است.
موارد مصرف و دامنه سنی
پزشکان واکسیناسیون روتین HPV را برای همه زنان و مردان در محدوده سنی زیر توصیه می‌کنند:
- واکسیناسیون روتین HPV در سنین ۱۱ تا ۱۲ سال توصیه می‌شود. از ۹ سالگی می‌توان آن را تجویز کرد.
- برای نوجوانان و بزرگسالان ۱۳ تا ۲۶ ساله که قبلاً واکسینه نشده‌اند یا مجموعه واکسن‌ها را کامل نکرده‌اند، واکسیناسیون پیگیری توصیه می‌شود.
- برای بزرگسالان ۲۷ سال به بالا، واکسیناسیون پیگیری به صورت روتین توصیه نمی‌شود. تصمیم‌گیری برای واکسیناسیون افراد در این گروه سنی باید به صورت فردی انجام شود. احتمال دریافت قبلی انواع واکسن HPV با افزایش سن افزایش می‌یابد و بنابراین مصونیت جمعی و مقرون به صرفه بودن واکسیناسیون HPV در میان بیماران مسن کمتر است. با این حال، برای برخی از افراد در این گروه سنی، مانند افرادی که تجربه قبلی جنسی ندارند یا قبلا تعداد محدودی شریک جنسی داشته‌اند، خطر ابتلا به HPV قبلی ممکن است بسیار کم باشد. در صورتي كه احتمال خطر قرار گرفتن در معرض HPV در آينده وجود داشته باشد، پزشکان واكسيناسيون HPV را پیشنهاد مي‌كنند (به عنوان مثال، انتظار مي‌رود شرکاي جنسي جديدي داشته باشد). مطالعات حاکی از آن است که واکسیناسیون HPV در زنان بالای ۲۵ سال ایمن، موثر و بی‌خطر است.
زمان بهینه
توصیه می‌شود که واکسیناسیون HPV در محدوده سنی مناسب قبل از اولین فعالیت جنسی فرد انجام شود. داده‌های بالینی تجربی نشان می‌دهد که ایمن‌سازی با واکسن HPV در افرادی که تاکنون با HPV آلوده نشده‌اند (به عنوان مثال، افرادی که “HPV منفی” هستند) بسیار موثر است. لازم به ذکر است هیچ یک از واکسن‌های HPV موجود قادر به درمان عفونت‌های HPV یا بیماری‌های مرتبط نیستند.
افرادی که فعالیت جنسی دارند باید همچنان طبق توصیه‌های خاص سنی واکسینه شوند. سابقه آزمایش Papanicolaou غیرطبیعی، زگیل‌های تناسلی یا عفونت HPV نباید به عنوان مانعی برای ایمن‌سازی HPV در نظر گرفته شوند. با این حال، ایمن‌سازی برای افرادی که پیشتر یک یا چند نوع واکسن HPV را دریافت کرده‌اند، کمتر مفید است.
انتخاب واکسن
همه واکسن‌های HPV در همه مکان‌ها در دسترس نیستند. اگر هزینه و در دسترس بودن مسئله‌ای نباشد، پزشکان واکسن ۹ ظرفیتی را توصیه می‌کنند. پوشش بیشتر نوع HPV که توسط واکسن ۹ ظرفیتی ارائه می‌شود در مقایسه با واکسن‌های چهار ظرفیتی و دو ظرفیتی، زنان را در برابر سرطانهای دهانه رحم بیشتری محافظت می‌کند. اگرچه مشخص نیست که پوشش بیشتر نوع HPV در واکسن مردان با واکسن ۹ ظرفیتی نسبت به چهار ظرفیتی، به طور قابل توجهی پیشگیری از سرطان مردان را بهبود می‌بخشد یا خیر. اما به احتمال زیاد خطر سرطان دهانه رحم در زنان را به طور غیرمستقیم از طریق مصونیت جمعی کاهش می‌دهد.
به طور کلی، در صورت امکان، برای تکمیل مجموعه واکسن‌ها باید از یک فرمولاسیون استفاده شود. با این حال، اگر فرمولاسیون واکسن HPV که در ابتدا استفاده شده مشخص یا در دسترس نباشد، یا اگر واکسن ۹ ظرفیتی به دستورالعمل وارد شود، می‌توان از فرمولاسیون واکسن HPV متفاوتی برای تکمیل مجموعه استفاده کرد.
دوزهای فراموش شده
بیماران معمولاً برنامه ایمن سازی خود را طبق برنامه پیگیری نمی‌کنند. پزشکان توصیه می‌کنند که اگر مجموعه واکسیناسیون برای مدت زمان طولانی قطع شود، می‌توان آن را بدون شروع مجدد این مجموعه از سر گرفت.
دستورالعمل پس از واکسیناسیون
به دلیل احتمال سنکوپ با هر واکسنی، و به ویژه با واکسن HPV، یک دوره ۱۵ دقیقه‌ای انتظار در حالت نشسته یا خوابیده به پشت پس از واکسیناسیون HPV توصیه می‌شود. این کار می‌تواند خطر سنکوپ یا آسیب‌های بعدی را کاهش دهد.
جمعیت ویژه
زنان باردار یا شیرده
واکسیناسیون HPV در دوران بارداری به دلیل اطلاعات محدود در مورد ایمنی آن توصیه نمی‌شود. با این حال، داده‌های استفاده سهوی در این افراد به طور فزاینده‌ای در دسترس و اطمینان بخش هستند. بنابراین، اگر زنی پس از شروع مجموعه واکسیناسیون باردار شود، می‌توان به او اطمینان داد که شواهد موجود هیچ افزایشی را در رابطه با پیامدهای نامطلوب بارداری با واکسیناسیون نشان نمی‌دهد. با این وجود، باقیمانده این مجموعه باید تا پایان بارداری او به تأخیر بیفتد. این مسئله در جاهای دیگر به طور مفصل مورد بحث قرار گرفته است.
زنان شیرده می‌توانند مجموعه واکسیناسیون خود را کامل کنند زیرا واکسن‌های زیر واحد بر ایمنی شیردهی نوزاد تأثیر نمی‌گذارند.
بیماری قبلی مرتبط با HPV
سابقه زگیل تناسلی، نتیجه مثبت آزمایش HPV، یا سیتولوژی غیرطبیعی دهانه رحم، واژن، فرج، یا مقعد، همگی نشان دهنده عفونت HPV قبلی هستند اما لزوماً با انواع HPV موجود در واکسن‌ها یکی نیستند. واکسیناسیون هنوز هم در افراد در محدوده سنی توصیه شده که شواهدی از عفونت قبلی HPV دارند توصیه می‌شود، زیرا هنوز هم می‌تواند در برابر عفونت‌هایی که با انواع واکسن HPV قبلی به دست نیامده است، محافظت کند.
با این حال، باید به این بیماران توصیه شود که واکسیناسیون هیچ تاثیر درمانی بر عفونت HPV موجود یا بیماری مرتبط با HPV نخواهد داشت و مزیت بالقوه واکسیناسیون HPV به اندازه‌ای نیست که قبل از اولین رباطه جنسی خود واکسینه شوند.
بیماران مبتلا به نقص ایمنی
بیماران مبتلا به نقص ایمنی، به ویژه گیرندگان پیوند و بیماران آلوده به HIV با تعداد سلول‌های CD4 <200 سلول / میکرولیتر، به طور ویژه‌ای در معرض خطر بالای بیماری‌های مرتبط با HPV هستند. واکسیناسیون HPV با یک برنامه سه دوره‌ای (در ۰، ۱ تا ۲ و ۶ ماه) برای تمام بیماران دارای نقص ایمنی از ۲۶ سالگی، اگر قبلاً واکسینه نشده‌اند، توصیه می‌شود. بیماری‌های نقص ایمنی که اجرای این برنامه سه دوره‌ای را تضمین می‌کنند شامل کمبود آنتی بادی لنفوسیت B، نقص کامل یا جزئی لنفوسیت T، عفونت HIV، نئوپلاسم بدخیم، پیوند، بیماری خود ایمنی و درمان سرکوب سیستم ایمنی هستند.
اطلاعات مربوط به اثربخشی مستقیم در مورد واکسیناسیون HPV در میزبان‌های دارای نقص سیستم ایمنی وجود ندارد. داده‌های اثربخشی در بیماران مبتلا به HIV در حال تکمیل است، اما قطعی نیست. در مطالعه‌ای روی زنان بالای ۹ سال مبتلا به HIV که واکسیناسیون چهار ظرفیتی دریافت کرده‌اند، میزان بروز عفونت ناشی از واکسن نوع HPV مزمن ۱.۱ در هر ۱۰۰ نفر در سال بوده است. اگرچه کم است، اما این میزان بالاتر از آن است که در گروه‌های زنان بدون HIV گزارش شده است. هیچ موردی از نئوپلازی اینترااپیتلیال گردن رحم یا بدتر از آن در زنان با سیتولوژی پایه طبیعی تشخیص داده نشده است. در یک آزمایش جداگانه از بزرگسالان بالای ۲۶ سال مبتلا به HIV، واکسیناسیون چهار ظرفیتی مانع از عفونت مزمن HPV مقعدی نمی‌شود، اما عدم اثربخشی آن احتمالاً مربوط به عفونت شایع HPV است.
با این وجود، مطالعات انجام شده در مورد واکسن چهار ظرفیتی HPV در مردان بالغ مبتلا به HIV، زنان ۱۶ تا ۲۳ سال مبتلا به HIV و پسران و دختران ۷ تا ۱۲ ساله مبتلا به HIV نشان می‌دهد که این واکسن در این جمعیت‌ها ایمنی‌زا و بی‌خطر است. با این حال، در یک مطالعه، میزان سروکانورژن در بین جوانان HIV مثبت آلوده به پری‌ناتال در مقایسه با جوانان در معرض عفونت پری‌ناتال اما با HIV منفی کمتر بود. برخی اما نه همه مطالعات حاکی از پاسخ ایمنی ضعیف‌تر و کوتاه مدت در زمینه عفونت HIV است. مطالعات در مورد سایر جمعیت‌های دارای نقص ایمنی ادامه دارد.