شناخت جنبه‌های فنی و عملیاتی آزمایش‌های موجود برای HPV (اچ پی وی) ویروس پاپیلومای انسانی، بخش مهمی از برنامه ریزی برنامه غربالگری مبتنی بر آزمایش HPV است. آزمایش‌های HPV بی‌شماری وجود دارد که در زمینه‌های تجاری موجود و در دسترس هستند، اگرچه فقط برای کسانی که از نظر بالینی واجد شرایط بوده‌اند باید برای برنامه‌های غربالگری سرطان دهانه رحم استفاده شود.
آزمایش‌های HPV متفاوت است و از روش‌های مختلفی برای تشخیص HPV استفاده می‌شود: برخی آزمایش‌های HPV، دی ان ای (DNA) را شناسایی می‌کنند و برخی آزمایش‌های دیگر HPV، E6/E7 mRNA را تشخیص می‌دهند. آزمایش‌هایی که در حال حاضر در دسترس هستند و در برخی از کشورها برای غربالگری سرطان دهانه رحم مورد استفاده قرار می‌گیرد، شامل این موارد می‌باشند: تست Hybrid Capture 2 (Qiagen)، CareHPV (Qiagen)، Cobas HPV Test (Roche)، Cervista (Hologic)، Aptima HPV Assay (Hologic) ، BD HPV Assay (BD) و Xpert HPV (Cepheid). در انتخاب اینکه کدام آزمایش HPV در برنامه غربالگری مورد استفاده قرار می‌گیرد، باید به نتایج آزمایش‌های بالینی، اعتبار بالینی آزمایش و سایر جنبه‌های عملیاتی و لجستیکی آزمایش و نیازهای آن توجه شود.
چرا آزمایش HPV انجام می‌شود؟
آزمایش HPV یک آزمایش غربالگری برای شناسایی سرطان دهانه رحم است، اما این آزمایش به شما نمی‌گوید که آیا سرطان دارید یا خیر. بلکه، این آزمایش وجود HPV، ویروسی را که باعث سرطان دهانه رحم می‌شود، در سیستم بدن افراد بیمار تشخیص می‌دهد. انواع خاصی از HPV – از جمله انواع 16 و 18 خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم را افزایش می‌دهند.
دانستن اینکه آیا به نوعی از ویروس HPV دچار شده‌اید یا خیر که شما را در معرض خطر بالای سرطان دهانه رحم قرار می‌دهد، به این معنی است که شما و پزشک معالجتان می‌توانید در مورد مراحل بعدی مراقبت‌ها و درمان خود بهتر تصمیم بگیرید. این مراحل ممکن است شامل معاینات و جلسات پیگیری، آزمایش‌های بیشتر یا درمان سلول‌های غیرطبیعی باشد.
استفاده‌ی روتین از آزمایش HPV برای افراد زیر 30 سال توصیه نمی‌شود و همچنین خیلی فایده‌ای ندارد. HPV از طریق تماس جنسی گسترش می‌یابد و در جوانان بسیار شایع است ازاین‌رو نتایج این آزمایش در این سنین به تکرار مثبت خواهد بود. با این حال، عفونت‌های HPV اغلب طی یک یا دو سال به خودی خود برطرف می‌شوند.
تغییرات دهانه رحم که منجر به سرطان می‌شوند معمولاً چندین سال طول می‌کشد اغلب 10 سال یا بیشتر. به همین دلایل، ممکن است به جای اینکه فوراً تحت معالجه قرار بگیرید، یک دوره انتظار برای درمان را طی کنید.
تست‌های HPV
HPV را می‌توان از طریق تست‌هایی که انواع HPV پرخطر را شناسایی می‌کند، یا با تکثیر یک قطعه DNA ویروسی (با یا بدون ژنوتیپ)، یا از طریق شناسایی mRNA تشخیص داد.
تست‌های تکثیر (DNA (PCR
تکثیر ژن PCR یکی از تکنیک‌های مهم مولکولی است که به دست آوردن میلیون‌ها نسخه از یک قطعه DNA خاص را امکان‌پذیر کرده است. مجموعه پرایمرهای مختلفی طراحی شده است که برای بیشتر قسمت‌های منطقه هدف L1 است و امکان ایجاد تمایزی را از طریق پروب هایی خاص، متداول‌ترین نوع HPV با خطر بالا، متوسط و کم، با انجام هیبریداسیون صفحه‌ای برای محصولات بیوتین دار شده که قبلاً توسط PCR تکثیر شده‌اند، میسر می‌سازد. این روش با سطح تشخیص تا یک نسخه ویروسی بسیار حساس است؛ اما به دلیل حساسیت زیاد، این روش بسیار مستعد آلودگی است. در حال حاضر، علاوه بر تست عمومی PCR، آزمایش‌های خاصی نیز وجود دارد که انواع خاصی از ویروس HPV و چند PCR را گزارش می‌دهد که چندین قطعه ژنوم را شناسایی می‌کنند. در این میان این تست‌ها شامل، GP5 + / GP6 +، تست Cervista Cobas و ارزیابی Abbott RealTime High Risk (HR) HPV.
تکنیک GP5 + / bio-GP6 + PCR-EIA با استفاده از پرایمرهای GP5 + / bio-GP6 + ساخته شده است که قطعه‌ای از منطقه HPV L1 را تکثیر و تقویت می‌کنند. این تکنیک از نظر بالینی تأیید شده است. این روش می‌تواند 37 نوع ویروسی را تشخیص دهد: 14 نوع HR-HPV و 23 نوع HPV کم خطر (LR-HPV). این تست در آزمایش‌های مورد استفاده قرار می‌گیرد و این مزیت را دارد که محصولات PCR برای انواع خاص HPV با ریسک بالا می‌توانند با آنالیز خط بلات معکوس (reverse line blot analysis)، ژنوتیپ شوند. این یکی از تکنیک‌های پر استفاده در مطالعات تحقیقاتی در سراسر جهان است. این روش نه برای استفاده تجاری و نه برای برنامه‌های غربالگری سرطان سرویکس یا دهانه رحم مناسب نمی‌باشد.
محصولات PCR با مخلوطی از الیگونوکلئوتیدهای خاص ترکیبی می‌شوند. برای تشخیص آن‌ها، از آنزیم ایمونواسی (EIA) استفاده می‌شود. استفاده از روش GP5 + / 6 + PCR-EIA بر روی عصاره‌های خام، از حساسیت تحلیلی بالایی برخوردار است. این روش مزایایی را با خود به همراه دارد که در یک فرم ساده، حداکثر 42 محصول PCR می‌تواند به طور همزمان در هر غشا در روز تایپ شود و غشاها می‌توانند حداقل 15 بار بدون از دست دادن ویژگی یا حساسیت، به راحتی از نو ساخته شوند. محدودیت این روش در این است که از نظر تجاری به خوبی در دسترس نیست.
تست اچ پی وی Cobas
FDA آزمایش HPV cobas را به عنوان اولین آزمایش HPV مبتنی بر DNA برای غربالگری اولیه سرطان دهانه رحم تأیید کرد. آزمایش CA که توسط شرکت Roche Molecular Systems Pleasanton، تولید شده است، همان آزمایش HPV (تست HPV cobas) است که در سال 2011 مورد تأیید FDA قرار گرفته است. تأییدیه FDA که در سال 2011 به این روش اعطا شده است برای استفاده همراه با آزمایش پاپ اسمیر است. تأییدیه جدید FDA در حال حاضر استفاده از آزمایش HPV cobas را گسترش داده و شامل استفاده از آن به عنوان تست جانبی یا آزمایش اولیه غربالگری سرطان دهانه رحم است. استفاده گسترده از آزمایش HPV اکنون با تغییراتی که اخیراً در دستورالعمل‌های پزشکی ارائه‌شده ایجاد شده است، با USPSTF و سایر سازمان‌های حرفه‌ای مطابقت دارد.
در کاربردهایی که FDA برای این آزمایش نایید کرده است، داده‌های پشتیبانی در مورد استفاده از تست HPV cobas به عنوان یک آزمایش غربالگری اولیه برای سرطان دهانه رحم گنجانده شده است. این داده‌ها شامل مطالعه بیش از 40000 زن 25 سال و بالاتر بود که تحت آزمایش‌های روتین برای سرطان سرویکس قرار گرفتند. زنانی که جواب آزمایش پاپ اسمیرشان، مثبت بود یا سلول‌های دهانه رحم آن‌ها از نظر HPV مثبت بود و همچنین زیرمجموعه ای از زنانی که آزمایش پاپ اسمیر و HPV شان هر دو منفی بود، تحت عمل کولپوسکوپی و نمونه‌برداری از بافت سرویکس قرار گرفتند. تمام نتایج بیوپسی با نتایج آزمایش HPV cobas و پاپ اسمیر مقایسه شد. داده‌های حاصل از این مطالعه که شامل سه سال پیگیری در مورد زنانی بود که برای کولپوسکوپی مراجعه کردند، نشان داد که آزمایش HPV cobas برای استفاده جدید ایمن و مؤثر واقع خواهد بود.
تأییدیه‌ی بسط داده شده‌ی FDA، این امکان را می‌دهد تا این آزمایش به جای آزمایش پاپ اسمیر جهت غربالگری برای سرطان دهانه رحم در زنان 25 سال و بالاتر انجام شود. طبق این تأییدیه، زنانی که نتیجه‌ی آزمایششان برای HPV 16 یا 18 مثبت بوده است، باید کولپوسکوپی انجام دهند، در حالی که زنانی که نتیجه‌ی آزمایش شان برای یکی دیگر از انواع HPV پر خطر، مثبت بوده است، باید آزمایش پاپ اسمیر انجام دهند تا مشخص شود آیا کولپوسکوپی لازم است یا خیر.
اگرچه تست HPV cobas حساسیت بیشتری نسبت به تست پاپ اسمیر دارد (تقریباً 90 درصد در مقابل 50 درصد)، اما آزمایش پاپ اسمیر هنوز هم به طور گسترده در روش‌های بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرد و بیشترین حجم از آزمایش در بخش آسیب‌شناسی آناتومیک محسوب می‌شود.
از مزایای این سیستم، کاهش در زمان پردازش و زمان کار است. کاهش کارهای تکراری؛ کاهش خطر خطاهای ناشی از خستگی؛ کاهش تولید زباله‌های زیست محیطی خطرناک؛ و کاهش هزینه‌ها با از بین بردن نیاز به شناساگرهای اضافی. محدودیت‌هایی که توسط سازنده‌ی این تکنیک‌ها ذکر شده، شامل این می‌شود که آزمایش باید توسط پرسنلی با تجربه در تکنیک‌های PCR و با سیستم تست Cobas HPV انجام شود. علاوه بر این، فقط ابزار Cobas x 480 و آنالیزگر Cobas z 480 برای استفاده با این محصول اعتبارسنجی شده‌اند. هیچ سیستم آماده‌سازی نمونه 13 یا PCR دیگری با این محصول قابل استفاده نیست. وجود مهارکننده‌های PCR و همچنین تعداد کم نسخه کپی ویروس در نمونه، ممکن است باعث به دست آوردن نتیجه‌ی منفی کاذب یا نتایج نامعتبر شود.
آزمایش‌های HPV آپتیما
روش ارزیابی Aptima HPV، یک روش غربالگری منحصر به فردی را با هدف قرار دادن mRNA HPV با ریسک بالا از ژن‌های سرطان‌زای E6 / E7، ارائه می‌دهد. روش Aptima HPV نیز از همان حساسیت بسیار عالی و ویژگی‌های بهتری در مقایسه با آزمایش‌های مبتنی بر DNA برخوردار است.
ارزیابی Aptima HPV کاربردهای در نظر گرفته شده‌ای که به عنوان آزمایش غربالگری اولیه در ردیف اول می‌باشند، برای آزمایش رفلکس نتایج غیرطبیعی تست پاپ اسمیر و برای آزمایش کمکی همراه با سیتولوژی دهانه رحم (آزمایش همزمان) مشخص می‌کند. این اولین آزمایش بهداشت کانادا و FDA برای ژنوتیپ ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) نوع 16، 18 و / یا 45 از زنان با نتایج مثبت آزمایش HPV آپتیما است.
این روش دارای چندین محدودیت است، از جمله اینکه این آزمایش در افراد واکسینه شده در برابر HPV ارزیابی نشده است؛ که شناسایی mRNA HPV پرخطر به تعداد نسخه‌های موجود در نمونه بستگی دارد و علاوه بر این، طبق مقالات و مطالعات صورت گرفته، HPV کم خطر نیز می‌تواند نتایج مثبت کاذبی را ایجاد کند.
اجرای آزمایش‌های HPV
شواهد علمی برای اثبات مؤثر بودن آزمایش‌های HPV در کاهش مرگ و میر ناشی از سرطان دهانه رحم در مطالعات مقطعی وجود دارد که در آن آزمایش‌های HPV در کنار سیتولوژی دهانه رحم ارزیابی می‌شود تا حساسیت و ویژگی آزمایش را ارزیابی کند. شواهدی که از ارزیابی‌های بالینی تصادفی به دست آمده است که در آن زنان به دو گروه تقسیم می‌شوند: یک گروه مداخله آزمایش HPV و یک گروه کنترل پاپ اسمیر. این کار این امکان را برای ارزیابی حساسیت و ویژگی آزمون و همچنین کاهش مرگ و میر ناشی از سرطان فراهم می‌کند.
انتخاب آزمایش HPV برای برنامه غربالگری سرطان دهانه رحم
پس از تصمیم‌گیری برای شامل کردن آزمایش HPV در برنامه غربالگری، می‌توان مناسب‌ترین آزمایش HPV را از گزینه‌های موجود در این زمینه انتخاب کرد. این انتخاب باید بر اساس اعتبار سنجی بالینی آزمایش، جنبه‌های عملیاتی و تدارکاتی و هزینه‌ها و مزایای آن انجام شود. برخی از سؤالات مورد بررسی در این زمینه به شرح زیر می‌باشند:
- چه نوع HPV با آزمایش تشخیص داده می‌شود؟
- نتایج چگونه ارائه می‌شوند: بر اساس نوع HPV یا به عنوان HPV مثبت / منفی؟
- الزامات و شرایط تولید کننده و هزینه، تجهیزات و ملزومات آزمایش HPV چیست؟
- میزان تولید مناسب برای پردازش نمونه‌ها چقدر است؟
- پردازش نمونه چه مدت طول می‌کشد؟
- به چه نوع آموزشی برای پردازش تست‌ها نیاز است؟
- چه پشتیبانی داخلی برای نصب و نگهداری تجهیزات در دسترس است؟
- کیفیت نتیجه آزمون چگونه کنترل می‌شود؟
- آیا در آزمایش HPV می‌توان از خود نمونه‌گیری استفاده کرد؟
- شرایط ذخیره‌سازی و سایر موارد در مدیریت زنجیره تأمین چیست؟
- با وجود توزیع کننده محلی آزمایش HPV، آیا شرایط، قرار ملاقات ها و هزینه‌های اضافی در نظر گرفته می‌شود؟
نحوه آماده سازی
قبل از انجام آزمایش HPV هیچ آماده سازی خاصی لازم نیست. با این حال، از آنجا که آزمایش HPV اغلب همزمان با آزمایش پاپ اسمیر انجام می‌شود، می‌توانید اقداماتی از جمله موارد زیر را انجام دهید تا هر دو آزمایش به حداکثر دقت ممکن برسند:
- به مدت دو روز قبل از آزمایش از مقاربت، دوش واژینال یا استفاده از داروهای واژینال یا کف، کرم یا ژل‌های اسپرم کش خودداری کنید.
- سعی کنید قرار انجام آزمایش را در دوره قاعدگی تنظیم نکنید. این آزمایش را می‌توان در این دوره انجام داد، اما پزشک می‌تواند نمونه بهتری از سلول‌ها را در زمان دیگری از چرخه ماهانه‌ی شما جمع‌آوری کند.
در طول انجام این روش چه اتفاقی می‌افتد
آزمایش HPV معمولاً همزمان با آزمایش پاپ اسمیر انجام می‌شود آزمایشی که سلول‌ها را از دهانه رحم شما جمع می‌کند تا ناهنجاری‌ها یا وجود سرطان را بررسی کند. آزمایش HPV را می‌توان با استفاده از همان نمونه‌ای که برای تست پاپ اسمیر گرفته شده است یا با جمع‌آوری نمونه دوم از کانال دهانه رحم انجام داد.
یک آزمایش ترکیبی Pap-HPV (اچ پی وی- پاپ اسمیر)، در مطب پزشک انجام می‌شود و فقط چند دقیقه طول می‌کشد. ممکن است از شما خواسته شود لباس خود را به طور کامل یا فقط از کمر به پایین در بیاورید. روی تخت معاینه به پشت دراز می‌کشید و زانوها را خم می‌کنید. پاشنه‌های پایتان را باید در گیره‌هایی در پایین تخت بنام رکاب قرار دهید.
پزشک ابزاری به نام اسپکولوم را به آرامی وارد واژن شما می‌کند. اسپکولوم دیواره‌های واژن را از هم کمی بازتر می‌کند تا پزشک بتواند به راحتی دهانه رحم شما را ببیند. قرار دادن اسپکولوم ممکن است باعث احساس فشار در ناحیه لگن شود. گاهی اوقات وقتی اسپکولوم برای اولین بار وارد بدن می‌شود، سرد می‌باشد.
سپس پزشک شما با استفاده از یک برس نرم و یک وسیله خراش دهنده‌ی تختی به نام کاردک، از سلول‌های دهانه رحم شما نمونه‌برداری می‌کند. این کار صدمه‌ای به بدن نمی‌زند و حتی ممکن است احساس کنید که نمونه گرفته نشده است. بعد از نمونه‌برداری می‌توانید بدون هیچ محدودیتی به کارهای عادی روزمره خود ادامه دهید. می‌توانید از پزشک خود در مورد زمان انتظار برای دریافت نتایج آزمایش خود سؤال کنید.
خطرات
مانند هر آزمایش غربالگری، آزمایش HPV خطر به دست آوردن نتایج کاذب مثبت یا منفی کاذبی را به همراه دارد.
- نتیجه‌ی کاذب مثبت. نتیجه آزمایش کاذب مثبت نشان می‌دهد که نوع HPV پرخطری دارید در حالی که واقعاً ندارید. یک نتیجه کاذب مثبت می‌تواند منجر به اقدامات پیگیری غیرضروری مانند کولپوسکوپی یا بیوپسی و اضطراب بی دلیل حاصل از نتایج آزمایش شود.
- نتیجه‌ی کاذب منفی. نتیجه آزمایش کاذب منفی به معنای آن است که شما واقعاً به عفونت HPV مبتلا هستید، اما آزمایش نشان می‌دهد که این‌گونه نیستید. این مسئله ممکن است باعث تأخیر در انجام سایر آزمایش‌های یا روش‌های مناسب برای پیگیری و معالجه شود.
نتایج
نتایج حاصل از آزمایش HPV، یا مثبت و یا منفی خواهند بود.
- نتیجه‌ی مثبت تست HPV. مثبت بودن نتیجه آزمایش به این معنی است که شما نوعی HPV پر خطر دارید که با سرطان دهانه رحم مرتبط است. این بدان معنا نیست که شما در حال حاضر به سرطان دهانه رحم مبتلا هستید، اما این یک علامت هشدار دهنده است که ممکن است در آینده سرطان دهانه رحم رخ دهد. پزشک شما احتمالاً در طی یک سال آتی، آزمایش پیگیری (آزمایش مجدد) را برای بررسی و چک کردن برطرف شدن عفونت یا بررسی علائم سرطان دهانه رحم توصیه می‌کند.
- نتیجه‌ی منفی تست HPV. منفی بودن نتیجه آزمایش به این معنی است که شما هیچ یک از انواع HPV که باعث سرطان دهانه رحم می‌شوند را ندارید.
بسته به نتایج آزمایش شما، پزشک ممکن است یکی از موارد زیر را به عنوان مرحله بعدی کار توصیه کند:
- نظارت عادی. اگر سن شما بالاتر از 30 سال است و آزمایش HPV شما منفی است و تست پاپ اسمیرتان طبیعی بوده است، شما باید طبق برنامه‌ای برایتان توصیه شده است، هر دوی این آزمایش ها را تا پنج سال دیگر مجدداً انجام دهید.
- کولپوسکوپی. در این روش پیگیری که در صورت غیرطبیعی بودن تست پاپ اسمیر شما توصیه می‌شود، پزشک از لنز بزرگنمایی مخصوصی (کولپوسکوپ) برای بررسی دقیق‌تر دهانه رحم شما استفاده می‌کند.
- نمونه‌برداری (بیوپسی). در این روش، معمولاً همزمان با کولپوسکوپی، پزشک معالج نمونه‌ای از سلول‌های دهانه رحم را می‌گیرد (نمونه‌برداری) تا در زیر میکروسکوپ از نزدیک آن‌ها بررسی کنند.
- برداشتن سلول‌های غیرطبیعی دهانه رحم. برای جلوگیری از رشد سلول‌های غیرطبیعی و تبدیل شدن آن‌ها به سلول‌های سرطانی، پزشک ممکن است عمل جراحی را برای برداشتن نواحی دارای بافت‌های حاوی سلول‌های غیرطبیعی، توصیه کند.
- مراجعه به متخصص. اگر نتایج تست پاپ اسمیر یا تست HPV غیرطبیعی باشد، احتمالاً پزشک شما را برای معاینه کولپوسکوپی به یک متخصص زنان و زایمان ارجاع می‌دهد. اگر نتایج آزمایش نشان دهد که شما ممکن است به سرطان مبتلا باشید، ممکن است برای درمان به پزشکی متخصص در درمان سرطان‌های دستگاه تناسلی زنان (متخصص سرطان‌های دستگاه تناسلی در زنان یا سرطان شناس زنان) مراجعه کنید.
